Die Tuberkulose (kurz Tb, TB, Tbc oder TBC; von lateinisch tuberculum ‚kleine Geschwulst‘) ist eine weltweit verbreitete bakterielle Infektionskrankheit mit zunehmender Häufigkeit. Die Erkrankung wird durch verschiedene Arten von Mykobakterien verursacht und befällt beim Menschen am häufigsten als Lungentuberkulose die Lungen, bei Immundefekt zeigt sich vermehrt auch ein Befall außerhalb der Lunge.

Sie führt die weltweite Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an. Nach dem Global tuberculosis report der Weltgesundheitsorganisation (WHO) starben 2015 etwa 1,4 Millionen Menschen an Tuberkulose. Dazu kamen noch 400.000 Todesfälle von zusätzlich HIV-Infizierten. Tuberkulose wird (zumindest heutzutage in Deutschland) am häufigsten durch Mycobacterium tuberculosis verursacht, seltener – in absteigender Folge – durch Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum oder Mycobacterium microti.

Die Beschreibung des Erregers Mycobacterium tuberculosis durch Robert Koch war 1882 ein Meilenstein der Medizingeschichte. Die Tuberkulose wird deshalb auch Morbus Koch genannt. Die Bezeichnungen als Schwindsucht (Phthisis) oder umgangssprachlich die Motten, Weiße Pest und Weißer Tod sind veraltet.

Nur etwa fünf bis zehn Prozent der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkranken tatsächlich im Laufe ihres Lebens, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem Immunsystem oder genetisch bedingter Anfälligkeit. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektion von erkrankten Menschen in der Umgebung. Sind Keime im Auswurf (Sputum) nachweisbar, spricht man von „offener“ Tuberkulose, bei Keimnachweis in anderen äußeren Körpersekreten von „potentiell offener“ Tuberkulose. Durch Husten entsteht ein infektiöses Aerosol, das seine Ansteckungsfähigkeit durch Sedimentation, Durchlüftung und natürliche UV-Lichtquellen verliert. Da Rinder ebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war in Westeuropa früher (nicht-pasteurisierte) Rohmilch eine verbreitete Infektionsquelle und ist es in Teilen der Welt bis heute. Der Übertragbarkeit von anderen Tieren auf Menschen wegen zählt die Tuberkulose zu den Zoonosen. Umgekehrt ist die Übertragung von Menschen auf andere Tiere ein wichtiger Aspekt beim Artenschutz seltener Primaten.

Erst mit dem direkten Nachweis der Erreger oder deren Erbgut ist die Erkrankung labordiagnostisch bestätigt. Indirekte, d. h. immunologische Befunde oder Hauttests tragen nur zur Diagnose bei, da man durch sie nicht zwischen einer Erkrankung und einer stattgehabten Infektion unterscheiden kann. Sie können bei einer zusammengebrochenen Immunabwehr falsch-negativ ausfallen.

Zur Behandlung stehen verschiedene Antibiotika zu Verfügung, die speziell gegen Mykobakterien wirksam sind und deshalb auch Antituberkulotika genannt werden. Diese müssen zur Vermeidung von Resistenzentwicklungen und Rückfällen unbedingt in Kombination und nach Vorgabe der WHO

Verbreitung von TBC in Deutschland, Österreich und Schweiz

Dem Robert Koch-Institut (RKI) wurden 2016 in Deutschland 5915 Tuberkulosekranke gemeldet, darunter 233 Kinder unter 15 Jahren (2005: 230). 2016 kamen in Deutschland 7,2 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner. Die offizielle Statistik gab für 2015 100 Todesopfer an. Die Daten dürften nicht ganz den realen Zahlen entsprechen, da die Dunkelziffer bei dieser Krankheit wegen ihrer unspezifischen Symptome relativ hoch ist. Nach einer Pathologiestudie aus Deutschland war die Diagnose bei lediglich einem Drittel der postmortal diagnostizierten Tuberkulosen zu Lebenszeiten gestellt worden.

In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Bei im Lande geborenen Erkrankten überwiegen die älteren Jahrgänge aufgrund Aktivierungs- und Reaktivierungsneigung infolge der abnehmenden Immunabwehr. Unter den Migranten überwiegen die mittleren Jahrgänge, da hier eher frische Infektionen erkrankungsauslösend sind. Die vorläufige Tuberkulosestatistik für 2017 zeigt in Deutschland ein Plateau auf der Höhe von 2016 an, nachdem ein Anstieg der Erkrankungen an Tuberkulose, bedingt durch erhöhte Zuwanderung im Herbst 2015 zu verzeichnen war. In der Schweiz und in Österreich haben die Fallzahlen bis 2017 ebenfalls leicht abgenommen. Ein befürchteter stärkerer Anstieg der Fallzahlen durch die Migrationswelle von 2017 ist bislang demnach ausgeblieben.

In Österreich wurden im Jahr 2015 583 Erkrankungen erfasst, die Schweiz verzeichnete im gleichen Jahr 546 Erkrankungen.

über mindestens ein halbes Jahr, also weit über das Bestehen der Beschwerden hinaus, eingenommen werden. Es existiert eine Impfung, die aber wegen unzureichender Wirksamkeit in Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen und auch nicht mehr verfügbar ist. Eine Primärprophylaxe mit einem antituberkulös wirksamen Medikament wird in Deutschland in erster Linie bei Kindern oder schwerst immunologisch beeinträchtigten Kontaktpersonen empfohlen. Bei Erwachsenen mit intaktem Immunsystem (immunkompetent) erfolgt hingegen eine Sekundärprophylaxe oder Prävention erst nach Feststellung einer Infektion mittels vorbeugender Gabe von antituberkulös wirksamen Medikamenten unter Beachtung der Resistenzlage. Die Tuberkulose unterliegt in der Europäischen Union und im größten Teil der Welt der namentlichen Meldepflicht.

Erreger der Tuberkulose

Der wichtigste Erreger der Tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis, ist ein aerobes gram-positives Stäbchen-Bakterium, das sich alle 16 bis 20 Stunden teilt. Verglichen mit anderen Bakterien, die Teilungsraten im Bereich von Minuten haben, ist dies extrem langsam. Der mikroskopische Nachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als „säurefestes Stäbchen“ bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopie und durch die Auramin-Rhodamin-Färbung. In der Gram-Färbung stellen sich Mykobakterien kaum dar, der Aufbau des Peptidoglycans ähnelt jedoch stark dem grampositiver Bakterien, so dass M. tuberculosis formal als grampositiv klassifiziert wird. Dies wurde durch Sequenzanalysen der RNA bestätigt.

Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die ebenfalls zu den Erregern der Tuberkulose gezählt werden: M. bovis, M. africanum und M. microti. Diese Erreger werden in Deutschland nur sporadisch bei tuberkulösen Erkrankungen gefunden. M. kansasii und auch M. avium können in seltenen Fällen, wie eine Reihe weiterer Mykobakterien, tuberkuloseähnliche Krankheitsbilder verursachen. Eine Ansteckungsgefahr geht jedoch von atypischen Mykobakterien (mycobacteria other than tuberculosis, MOTT) in der Regel nicht aus.

Übertragungswege

Einatmung infektiöser Tröpfchen (Aerosole) stellt den häufigsten und somit wichtigsten Übertragungsweg dar: Für eine Infektion genügt hierbei die Inhalation einiger Mikrotröpfchen (2–5 µm Durchmesser), die jeweils 1–3 Erreger enthalten. Weitaus seltener ist die Übertragung über den Blutweg, durch Organtransplantationen oder über andere Körpersekrete. Prinzipiell ist jeder der folgenden Übertragungswege möglich und in der Literatur als gesichert beschrieben:

  • aerogen, das heißt über Mikrotröpfchen in der Luft, die den Erreger Mycobacterium tuberculosis enthalten, mit den Eintrittspforten
  • Lungenbläschen, offene Wunden, frische Tätowierungen und Schleimhäute
  • gastral durch die Ingestion mykobakterienhaltiger Nahrungsmittel (Milch, rohes Fleisch etc.)
  • parenteral über blut- und sekretkontaminierte diagnostische und therapeutische Instrumente (Transfusionen, Spritzen, Nadeln, Skalpelle, Lanzetten, Biopsienadeln, Endoskope etc.)
  • transplantationsbedingt durch heterogene Verpflanzungen von infiziertem Gewebe (Nieren etc.)
  • sexuell (bei Tuberkuloseerkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane)
  • durch Schmierinfektionen auf die nichtintakte Haut (Rhagaden, Ekzeme oder Verletzungen)
  • intrauterin bei Infektionen der Gebärmutter
  • sub partu (während der Geburt) infolge einer Urogenitaltuberkulose der Mutter

Wiederholt nachgewiesen wurde der Befall von Kakerlaken und deren Kot mit Mycobacterium tuberculosis. Dieser Umstand wird regelmäßig von Schädlingsbekämpfern angeführt. Eine Sichtung der Literatur brachte keinen einzigen gesicherten Übertragungsfall.

Ausscheidungstuberkulose ist ein nicht mehr gebräuchlicher medizinischer Begriff für jene Formen der Tuberkulose, bei denen die Krankheitserreger über die Ausscheidungsorgane im Körper verbreitet werden und zu einem sekundären Befall anderer Organe führen.

Die aerogenen Infektionen gehen meist von Erwachsenen aus, da bei Kindern selbst bei offener Lungentuberkulose die ausgeschiedene Bakterienmenge zu gering ist (paucibacilläre = erregerarme Tuberkulose). Organbeteiligungen außerhalb der Lungen stellen mit Ausnahme der hochkontagiösen Kehlkopftuberkulose (Larynxtuberkulose) nur dann ein Infektionsrisiko dar, wenn die Infektionsherde durch natürliche Wege (Magen-Darm-Trakt) oder Fistelbildung mit dem Körperäußeren verbunden sind oder es bei diagnostischen Punktionen/Eingriffen zu Nadelstichverletzungen oder Kontakt zu Wunden kommt. Eine historisch bedeutsame, heute fast vergessene Sonderform stellten die Leichentuberkel (engl. prosectors wart) dar, wobei sich Anatomen, Pathologen, Schlachter etc. über Handwunden erneut infizieren. Auch eine Infektion durch infizierte Milch ist möglich. Solche Infektionen sind in Industrieländern, wo die Rinderbestände weitgehend tuberkulosefrei sind und die Milch pasteurisiert wird, jedoch inzwischen sehr selten geworden. Neugeborene von Müttern mit Lungentuberkulose stecken sich nur selten über die Blutbahn an. Hat die Tuberkulose-Infektion allerdings den Mutterkuchen (Plazenta) ergriffen, kann sich das Kind durch das Verschlucken bakterienhaltigen Fruchtwassers infizieren. Wenn bei der Mutter die ableitenden Harnwege und damit verbunden die Geschlechtsorgane befallen sind, kann sich das Neugeborene bei der Geburt anstecken.

Symptome

Grundsätzlich wird der Erkrankungsverlauf bei der Tuberkulose in verschiedene Stadien eingeteilt. Krankheitszeichen, die sich direkt nach der Infektion manifestieren, werden als Primärtuberkulose bezeichnet. Da die Bakterien aber auch bei intakter Immunabwehr ohne Krankheitszeichen oder nach durchgemachter Primärtuberkulose lebenslang im Körper „schlummern“ und jederzeit wieder reaktiviert werden können, spricht man bei einer nicht zur Erkrankung führenden Erstinfektion von einer Latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) bzw. nach einer Ersterkrankung von einer postprimären Tuberkulose oder auch Sekundärtuberkulose. Da die Infektion sich zwar zumeist an der Lunge, aber eben prinzipiell auch an jedem anderen Organ abspielen kann, wird außerdem die Lungentuberkulose von der Organtuberkulose unterschieden.

Primärtuberkulose, geschlossene Tuberkulose, Frühform

Nach der Ansteckung über infizierte Tröpfchen bilden sich als Reaktion auf die Bakterien in den folgenden drei bis sechs Wochen in der Lunge der betroffenen Person kleine Entzündungen mit Beteiligung des zugehörigen Lymphknotens (Primärkomplex). Die Entzündungsherde werden von Blutabwehrzellen eingeschlossen. Es bilden sich kleine Knötchen („Tuberkel“). So abgekapselt verursachen die Tuberkuloseherde keine Beschwerden und haben in der Regel auch keinen Anschluss an die Atemwege (das Bronchialsystem). Man spricht von einer geschlossenen Tuberkulose, die definitionsgemäß nicht ansteckend ist, da keine Krankheitserreger ausgeschieden werden. Die Mykobakterien können aber jahrelang im Körper überleben.

Ist das infizierte Individuum nicht in der Lage, die Erreger auf diese Weise abzukapseln, kann aber auch eine aktive Infektion mit meist uncharakteristischen Symptomen (B-Symptomatik) auftreten, weil sich die Erreger immer weiter ausbreiten. Dazu können Müdigkeit und Schwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme, geschwollene Lymphknoten, leichtes Fieber, besonders in den Nachmittagsstunden, Nachtschweiß und ständiges Hüsteln ohne viel Auswurf gehören. Heiserkeit kann ein Hinweis auf eine Kehlkopfbeteiligung mit erhöhter Ansteckungsgefährdung sein. Bei kräftigen Erkrankten können diese Symptome trotz Ansteckungsgefahr schwach ausgeprägt sein und mitunter fehlen. Schwere Verläufe mit blutigem Auswurf (Hämoptoe), starker Blutarmut und Untergewicht sind auch in Mitteleuropa nicht rar. Die Zahl der Todesfälle an Tuberkulose ist in den letzten Jahrzehnten weit weniger abgeflacht als die Zahl der gesamten Erkrankungsfälle. Seit den 1980er Jahren zeigte sich vor allem ein Rückgang der leichteren geschlossenen Formen.

Kommt es bei geschwächten Personen zu einer Aussaat der Mykobakterien über die Blutbahn mit Beteiligung beider Lungenhälften und vieler Organe gleichzeitig, spricht man von einer Miliartuberkulose. Sie stellt sich als schweres Krankheitsbild mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Husten und Luftnot dar. Auch eine Hirnhautentzündung (tuberkulöse Meningitis) kann auf diesem Weg entstehen. Diese zeigt sich zunächst in uncharakteristischen Symptomen wie Irritabilität und Wesensveränderung. Später kann es zu meningitischen Zeichen mit Kopfschmerzen, Nackensteifheit, Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen sowie Fieber, also einer schweren Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes kommen. Unbehandelt führt sie zu Koma und Tod. Bei extremer Abwehrschwäche kann es zu einer fulminanten Sepsis mit in der Regel tödlichem Ausgang kommen, die vielfach als Landouzy-Sepsis bezeichnet wird.

Postprimäre Tuberkulose, sekundäre Tuberkulose

Bei mindestens zehn Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkulose angesteckt haben, bricht die Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt aus. Die Patienten klagen dann oft über verschiedene Symptome: über Wochen anhaltender Husten mit Abhusten von gelblich-grünem Schleim, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, subfebrile Temperaturen zum Abend hin und Nachtschweiß. Beim Husten können Schmerzen in der Brust auftreten und es kann zu Atemnot kommen. Blutiger Auswurf kann Ausdruck einer Arrosion der Bronchien sein, oft liegt dann bereits eine offene ansteckungsfähige Erkrankung vor. Blutiger Auswurf sollte daher umgehend ärztlich abgeklärt werden.

Die Tuberkulose-Bakterien vermehren sich in der Lunge und zerstören das Gewebe. Das zerstörte Gewebe bekommt bei Arrosion kleinerer oder mittlerer Äste des Bronchialbaumes Anschluss an die Atemwege und wird dann ausgehustet. Der Auswurf enthält jetzt Bakterien – der Patient leidet an offener Tuberkulose. Im fortgeschrittenen Stadium können durch Aussaat der Bakterien über die Blutbahn (hämatogene Streuung) weitere Organe befallen werden. Dann treten beispielsweise schmerzhafte Schwellungen an Knie- und anderen Gelenken (Poncet-Krankheit, benannt nach dem Chirurgen Antonin Poncet, der den Rheumatismus tuberculosus 1897 beschrieben hatte) oder der Wirbelsäule auf (Knochentuberkulose). Eine Sonderform der Tuberkulose ist die in Mitteleuropa früher unter anderem als durch Trinken von roher Milch und der damit verbundenen Infektion mit Mycobacterium bovis angesehene, inzwischen sehr selten gewordene Hauttuberkulose (Lupus vulgaris). Nicht abheilende kleine Wunden, Risse, warzenartige Eiterherde und umschriebene Geschwüre sind u. a. typische Symptome der Hauttuberkulose.

Organtuberkulose, extrapulmonale Tuberkulose

Neben der Beteiligung der Lunge, die mit etwa 80 % das mit Abstand am häufigsten betroffene Organ ist, kann sich die Tuberkulose auch in zahlreichen anderen Organen manifestieren. Diese Organtuberkulose kann entweder durch primäre Infektion an anderen Eintrittspforten als den Atemwegen oder aber durch Streuung über die Blutbahn im Rahmen der Primärtuberkulose der Lungen entstehen. Hiervon sind wiederum die Lymphknoten am häufigsten betroffen.

Eine Hauttuberkulose (Skrophuloderm, vgl. Skrophulose) kann entstehen, wenn bei den käsigen Gewebsuntergängen (Nekrosen), wie sie für die Tuberkulose typisch sind, eine Tendenz zur Einschmelzung besteht.
Häufig ist die untere Brust- und Lendenwirbelsäule befallen und es kommt durch die Entzündung zu einer Aufweichung und Deformation mit Gibbus-Bildung (sogenannter Morbus Pott). Früher war die Differenzialdiagnose zur Rachitis häufig schwierig zu stellen. Diese Manifestationsform kann zur Bildung eines Abszesses im Bereich des Psoasmuskels führen. Die Lokalisation in der Nähe des Rückenmarks und der dort austretenden Nervenbahnen macht sich klinisch häufig in Form von neurologischen Ausfällen oder neuropathischen, oft in die Beine und ins Gesäß ausstrahlenden Schmerzen bemerkbar.
Die Tuberkulose des Gehirns oder der Hirnhäute (tuberkulöse Meningitis) kann mit den heutigen bildgebenden Verfahren dargestellt werden. Sie kann mikrobiologisch durch eine Lumbalpunktion gesichert werden. Sie betrifft meistens die basalen (unteren) Abschnitte des Gehirns und führt klinisch oft zu Schädigungen der dort austretenden Hirnnerven.
Eine Beteiligung der Nieren, Nebennieren, der Harnwege und des Genitaltraktes wird Urogenitaltuberkulose genannt und entsteht meist auf dem Blutweg.
Die Knochentuberkulose (mit Knochenfraß, genannt auch Knochenkaries) ist eine insgesamt seltene Manifestationsform, die auf dem Blutweg entsteht.
Die Darmtuberkulose ist sehr selten geworden, entsteht sie doch zumeist durch eine primäre Infektion mit Mycobacterium bovis in infizierter Milch.
Eine seltene Manifestation ist die Tuberkulose der Zähne, der Mundschleimhaut und der Zunge, die zumeist durch bronchogene Streuung bei vorbestehenden Läsionen entstehen kann. Orale Befunde können Zahngranulome, Geschwüre des Zahnfleisches und der Mundschleimhaut sowie eine Vergrößerung der Zunge sein. Bei etwa 1,4 % der an Tuberkulose Erkrankten findet sich nach Studien eine orale Beteiligung. Eine orale Tuberkulose kann auch isoliert vorkommen

 

 

Quelle: Wikipedia